Rozdíly v délce končetin v praxi

1. Rozdílná délka končetin může být příčinou recidivujících potíží pohybového ústrojí u dospělých, ale i příčinou skoliotického postavení a skoliózy v dětském věku. V praxi si tedy neustále klademe otázku – je zde rozdílná délka končetin – ano nebo ne? A pokud ano, tak z jakého důvodu?

Samozřejmě musíme upřesnit, zda se rozdíl v délce končetin skutečně týká nohou anebo je to důsledek změněných poměrů v oblasti pánve.

Do první skupiny patří rozdílné úhly v oblasti krčku femoru (coxa valga, coxa vara), oploštění nebo defekt hlavice stehenní kosti (M. Perthes), coxartroza, nekroza hlavice, stavy po osteotomiích, event. stav po zlomeninách krčku femoru se spontánním zhojením nebo po hubování, někdy také po totální endoprotéze.

Dalšími příčinami anatomické rozdílné délky končetin jsou jednorázové poruchy růstové v oblasti femoru nebo tibie, např. poruchy v oblasti epifyzárních štěrbin, při zlomeninách nebo ochrnutích v oblasti končetin, osové odchylky v oblasti kolenou nebo přímo na femoru nebo tibii, jednostranné poruchy klenby nožní a postavení patní kosti, abychom jmenovali alespoň některé.

Jinou kategorií pro rozdílnou délku končetin je rozdílné postavení lopat kyčelních k sobě navzájem a os sacrum a z toho vyplývající změnu postavení páteře. Při stočení lopaty kyčelní ve smyslu předního postavení krokového kolem osy v SIK, stoupá lopata vpředu výše, takže ji výše palpujeme.

K tomu přistupují ještě svalová napětí (m. psoas, m. quadratus lumborum, adduktory). Tím vzniká úklon a addukční postavení femoru a přiblížení crista iliace k bederní páteři. Také os sacrum může být jednostranným tahem svalů stažena kaudálně. Tyto komponenty, tedy rotační komponenta lopat kyčelních, svalová komponenta a také změněné postavení os sacrum, vyrábějí zvláště u ležícího klienta dojem nestejné délky končetin.

Musíme samozřejmě z léčebných důvodů oba stavy, anatomicky a funkčně rozdílné délky končetin, rozlišovat. Ne zcela vzácně se oba stavy kombinují.

Praktické vyšetření:

• Pohledem – všímáme si jednostranných anomálií, např. plochonozí, odchylek os kolenou, různé výšky gluteální rýhy, šikmého postavení rima ani, různého postavení hřebenů lopat kyčelních, oploštění trojúhelníku taille v bederní oblasti, výšky lopatek, event. šikmého postavení hlavy.
• Následuje palpace na pánvi u stojícího klienta. Nejprve palpujeme hřeben lopaty kyčelní přiložením meziprstní řasy mezi palcem a ukazovákem, dále přiložením palců ke spina iliaca posteriori superior srovnáváme výšku obou stran. Nakonec se klient otočí a srovnáváme výšku předních horních spin. Pokud jsou všechny tři palpační body na jedné straně výše, máme vysoké podezření na anatomicky rozdílnou délku končetin. Musíme však ještě vyloučit blokádu SIK. Nachází-li se ale rozdíl jen v jednom nebo ve dvou srovnávacích bodech ve srovnání s druhou stranou, hovoří tento nález spíše pro rotaci lopaty kyčelní kolem horizontální osy probíhající zhruba v SIK. Rotuje-li např. pravá lopata kyčelní proti směru pohybu hodinových ručiček, tedy ve smyslu předního krokového postavení, tím se dostává retabulum – kyčelní jamka – stejně jako přední horní spina výše a zadní spina klesá níže. Zablokuje-li se lopata kyčelní v tomto postavení, máme zde rotaci pánve, blokádu SIK, které vede k funkčnímu zkrácení končetiny na této straně. Samozřejmě je podloženo různým postavením retabul, ale především reflektorickým svalovým napětím m. quadratus lumborum, m. iliopsoas a adduktorů. Zvýšené svalové napětí na jedné straně vede k přiblížení lopaty kyčelní k bederní páteři, tím k vyššímu postavení hřebene lopaty kyčelní, event. s kaudálním postavením os sacrum a k addukci v kyčli a tím zkrácení končetiny.
• Test dle Derbolowského – klient leží na zádech, opřený o lokty (plážová poloha). Vyšetřující stojí u nohou klienta, chytí oba kotníky a vytvoří ze svých ukazováků jazýčky na úrovni vrcholů vnitřních kotníků. Nyní nadzvedne nohy klienta zhruba 10 cm nad podložku, aby se nohy mohly volně pohybovat. Vyzveme nyní klienta, aby se posadil za pomoci rukou a snažil se co nejméně použít břišní svaly. Chceme, aby se předklonil co nejvíce dopředu. Při blokádě v SIK dochází k rozdílnému pohybu našich jazýčků, nemůžeme tím ale určit přesně stranu blokády. Při oboustranné blokádě ale je tento test také negativní.

V této souvislosti je vhodné se zmínit o měření délky dolních končetin. Nemůže být přesné, zvláště vzdálenost mezi přední horní spinou a vrcholem vnitřního kotníku je závislé na postavení spiny. Druhé používané měření mezi trochanterem a vrcholem zevního kotníku zase nebere v potaz velice časté rozdíly v krčku stehenní kosti. Nejvíce se proto používá měření mezi pupkem a vnitřním kotníkem, určitě pro klinické potřeby vyhovuje.

• Test dle Piedallu – pacient sedí vzpřímeně, opřené nohy o podložku. Přiložíme palce zespodu a mírně ze strany ke spina iliaca posteriori superior tak silně, abychom vnímali kontakt s kostí. Klient se poté začne předklánět. Vyšetření odpovídá vyšetření fenoménu předbíhání vstoje. Strana, kde se začne palec první pohybovat, odpovídá straně blokády SIK. Není zde žádná vůle ve skloubení, takže se se pevně spojená lopata kyčelní pohybuje rychleji než na volné straně.
• Křížový hmat, další vyšetřovací hmaty na blokádu SIK, hmat dle Penzela.
• Musíme proměřit podezřelou rozdílnou délku končetin RTG snímkem, výhodná je rastrová kamera, na které můžeme vzhledem k rastru dobře posoudit jednotlivé rozdíly postavení. Pokud zjistíme anatomicky rozdílnou délku končetin, měli bychom ji vyrovnat podložením. Bohužel ne vždy to klient snáší, zvláště jestliže je již starší a špatná statika jej provázela většinu života. Potom si většinou na nové nastavení nezvykne. Musíme to respektovat.

Vyplatí se nám sledovat toto vyšetření u našich klientů, i když můžete mít dojem, že je to příliš odborné vyšetření. Z pohledu východní medicíny ale musíme neustále pamatovat na vztahy kolem páteře, na souhlasné body, a na jejich vztah k vnitřním orgánům. Špatné postavení pánve může být branou k mnoha potížím.

(Chavanne,H.: Zur Beurteilung von Beinlangendifferenzen in der Praxis, A.P.M.-Journal 2/2004, 27. Ročník)